Ашкайнату трактының субмукозал шешләрен эндоскопик дәвалау: бер мәкаләдә гомумиләштерелгән 3 төп пункт

Ашказаны-эчәк трактының субмукозал шешләре (SMT) - мускулис былжырлыгыннан, субмукозадан яки мускулис проприясеннән барлыкка килгән югары тән җәрәхәтләре, һәм шулай ук ​​экстралуминаль тән җәрәхәтләре булырга мөмкин.Медицина технологияләре үсеше белән традицион хирургик дәвалау вариантлары әкренләп минималь инвазив дәвалау чорына керделәр, мәсәлән lапароскопик хирургия һәм роботик хирургия.Ләкин, клиник практикада, "хирургия" барлык пациентлар өчен яраксыз дип табылырга мөмкин.Соңгы елларда эндоскопик дәвалау кыйммәте әкренләп игътибарга алынды.Эндоскопик диагностика һәм СМТны дәвалау буенча Кытай эксперт консенсусының соңгы версиясе чыгарылды.Бу мәкалә тиешле белемнәрне кыскача өйрәнәчәк.

1.СМТ эпидемия характерыристика

(1) СМ авыруыТ ашкайнату трактының төрле өлешләрендә тигез түгел, һәм ашказаны - СМТ өчен иң еш очрый торган урын.

ВариоАшкайнату трактының өлешләре тигез түгел, өске ашкайнату тракты еш очрый.Шуларның 2/3 ашказаны, аннан соң кызыл эч, унике эчәк һәм эчәк яны була.

2) Гистопатологияl СМТ төрләре катлаулы, ләкин күпчелек СМТ - яхшы тән җәрәхәтләре, һәм кайберләре генә яман.

A.SMT юкn-неопластик тән җәрәхәтләре, мәсәлән, эктопик ашказаны асты асты тукымасы һәм неопластик тән җәрәхәтләре.

Б.Неопластик лезониядәлар, ашказаны-эчәк лейомиомалары, липомалар, Бруселла аденомалары, гранулоза күзәнәк шешләре, шванномалар һәм гломус шешләре күбесенчә яхшы, һәм 15% тан кимрәк тукымалар булып күренергә мөмкин.

C. Ашказаны-эчәк стромасыl шешләр (GIST) һәм СМТтагы нейроендокрин шешләре (NET) - билгеле бер яман потенциалы булган шешләр, ләкин бу аның зурлыгына, урнашуына һәм төренә бәйле.

D. СМТның урнашуы бәйлепатологик классификациягә: а.Лейомиома - кызыл эчтәге СМТның киң таралган патологик төре, үзофагаль СМТларның 60% - 80% тәшкил итә, һәм кызыл эчнең урта һәм аскы сегментларында булырга мөмкин;б. Ашказаны SMT патологик төрләре чагыштырмача катлаулы, GIST, leiomyo беләнма һәм эктопик ашказаны асты бизе иң еш очрый.Ашказаны SMT арасында GIST иң еш ашказаны фондында һәм организмында очрый, лейомиома гадәттә кардиядә һәм тәннең өске өлешендә, һәм эктопик ашказаны асты бизе һәм эктопик ашказаны асты бизе иң еш очрый.Липома ашказаны антрумында еш очрый;в.Липома һәм кисталар унике эчәкнең төшүче һәм күпчелек өлешләрендә еш очрый;г.Ашказаны-эчәк трактының СМТында эчәклектә липома өстенлек итә, ә ректумда НЭТлар өстенлек итә.

(3) Шешләрне бәяләү, дәвалау һәм бәяләү өчен КТ һәм МРИ кулланыгыз.Потенциаль яман шештә булган яки зур шеш булган СМТлар өчен (озындиаметры> 2 см), КТ һәм МРИ тәкъдим ителә.

КМ һәм МРИны кертеп, башка сурәтләү ысуллары да SMT диагнозы өчен зур әһәмияткә ия.Алар шеш барлыкка килү урынын, үсеш үрнәген, лезония күләмен, формасын, лобуляциянең булуын яки булмавын, тыгызлыгын, бертөрлелеген, көчәйтү дәрәҗәсен, чик контурын һ.б. күрсәтә алалар, һәм калынлык дәрәҗәсен табалар.Ашказаны-эчәк дивары. Иң мөһиме, бу сурәтләү тикшерүләре лезониянең күрше структураларына һөҗүм булу-булмавын, әйләнә-тирә перитон, лимфа төеннәре һәм башка органнарда метастаз бармы-юкмы икәнен ачыклый ала.Алар клиник классификацияләү, шешләрне дәвалау һәм прогнозлау өчен төп ысул.

(4) Кисемнәрне сайлау реко түгелгадәти эндоскопия белән диагноз куярга мөмкин булган яхшы СМТлар өчен үзгәртелде, липома, кисталар һәм эктопик ашказаны асты бизе кебек.

Яман шештә шикләнелгән яисә гадәти эндоскопия EUS белән берләшкәндә яхшы яки яман зарарны бәяли алмаганда, EUS җитәкчелегендәге нечкә энә омтылышы / биопси кулланылырга мөмкин (эндоскопик УЗИ ярдәмендә яхшы nэедле омтылыш / биопси, EUS-FNA / FNB), былжыр кисү биопси (мукозалинциз ярдәмендә биопси, MIAB) һ.б. операция алдыннан патологик бәяләү өчен биопси үрнәге ясыйлар.EUS-FNA чикләүләрен һәм эндоскопик резекциягә соңрак тәэсирен исәпкә алып, эндоскопик хирургиягә хокуклы кешеләр өчен, шешнең тулысынча резекцияләнүен тәэмин итү шартларында, җитлеккән эндоскопик дәвалау технологиясе булган берәмлекләр тәҗрибәле дәвалана ала. Эндоскопист операция алдыннан патологик диагноз куймыйча, эндоскопик резекция ясый.

Операция алдыннан патологик үрнәкләр алу өчен теләсә нинди ысул инвазив һәм былжырны зарарлый яки субмукозал тукымаларга ябышуга китерәчәк, шуның белән операция кыенлыгын арттырырга һәм кан китү куркынычын арттырырга мөмкин.рацион, һәм шеш тарату.Шуңа күрә, операция алдыннан биопси кирәк түгел.Кирәк, аеруча гадәти эндоскопия белән диагноз куярга мөмкин булган СМТлар өчен, липома, кисталар һәм эктопик ашказаны асты бизе кебек, тукымалардан үрнәк алу таләп ителми.

2.СМТ эндоскопик дәвалауnt

1) Дәвалау принциплары

Лимфа төен метастазасы булмаган яки лимфа төен метастазы бик аз булган лезонияләр, эндоскопик ысуллар ярдәмендә тулысынча резекцияләнергә мөмкин, һәм калдык һәм кабатлану куркынычы түбән булган дәвалау кирәк булса, эндоскопик резекция өчен яраклы.Шешне тулысынча бетерү калдык шешен һәм кабатлану куркынычын киметә..Әр сүзнеңЭндоскопик резекция вакытында шешсез дәвалау принцибы үтәлергә тиеш, һәм резекция вакытында шеш капсуласының бөтенлеге тәэмин ителергә тиеш.

2) Күрсәтмәләр

i. Оператив экспертиза белән шикләнгән яки биопси патологиясе белән расланган яман потенциалы булган шешләр, аеруча ГИдан шикләнелүчеләр.ST2см шешнең озынлыгын һәм кабатлану һәм метастазның түбән куркынычы булган, һәм тулы резекция мөмкинлеге булган ST, эндоскопик резекцияләнергә мөмкин;озын диаметрлы шешләр өчен, түбән куркынычлы GIST> 2см, лимфа төймәсе яки ерак метастаз операция алдыннан бәяләүдән чыгарылган булса, шешнең тулысынча резекцияләнүен тәэмин итү шартында, тәҗрибәле эндоскопистлар тарафыннан эндоскопик операция ясалырга мөмкин. җитлеккән эндоскопик дәвалау технологиясе булган берәмлек.резекция.

II.Симптоматик (мәсәлән, кан китү, комачаулау) СМТ.

iii. Шешләре операция алдыннан яхшы тикшерелгән яки патология белән расланган, ләкин регуляр рәвештә күзәтеп булмый торган яки күзәтү вакытында кыска вакыт эчендә шешләре зурайган һәм көчле теләкләре булган пациентлар.e эндоскопик дәвалау өчен.

3) Контрагентлар

i.Миндә булган тән җәрәхәтләрен ачыклагызлимфа төеннәренә яки ерак урыннарга тәмләнгән.

II.Ачык лимфа белән кайбер СМТ өченnodeяки ерак метастаз, күпчелек биопси патология алу өчен кирәк, бу чагыштырмача контраинация булып санала ала.

III.Операциядән соңбәяләү, гомуми хәлнең начар булуы һәм эндоскопик хирургиянең мөмкин булмавы ачыкланды.

Липома һәм эктопик ашказаны асты бизе кебек яхшы тән җәрәхәтләре, гадәттә, авырту, кан китү, комачаулау кебек симптомнарны китермиләр.С.MT эрозия, җәрәхәт яки кыска вакыт эчендә тиз арта, аның зарарлы лезония булу мөмкинлеге арта.

4) Резекция ысулын сайлауd

Эндоскопик тозак резекциясе: өченСМТ чагыштырмача өстән, операция алдыннан EUS һәм CT экспертизалары белән билгеләнгән куышка чыга, һәм тозак белән берьюлы тулысынча резекцияләнергә мөмкин, эндоскопик тозак резекциясе кулланылырга мөмкин.

Эчке һәм чит ил тикшеренүләре аның куркынычсыз һәм эффектив булуын раслады SMT <2см, кан китү куркынычы 4% - 13% һәм тишелеш.2% - 70%.

Эндоскопик субмукозал казу, ESE: Озын диаметры cm2 см булган СМТлар өчен яки EUS һәм CT кебек операцион операция тикшерүләре раслый икәншеш куышлыкка чыга, ESE критик СМТларның эндоскопик җиң резекциясе өчен мөмкин.

ESE техник гадәтләренә иярәэндоскопик субмукозал диссекция (ESD) һәм эндоскопик былжыр резекция, һәм СМТны каплаган былжырны бетерү һәм шешне тулысынча фаш итү өчен, шеш тирәсендә түгәрәк "флип-өс" кисемтәсен кулланалар., шешнең бөтенлеген саклау, хирургиянең радикаллыгын яхшырту, операцион авырлыкларны киметү максатына ирешү..51.5 см шешләр өчен 100% тулы резекция дәрәҗәсенә ирешергә мөмкин.

Субмукозал тоннель эндоскопик резектион, СТЕР: СМТ өчен кызыл эчтәге мускул проприясеннән, хилумнан, ашказаны тәненең әкренрәк кәкрелеге, тоннельләр төзү җиңел булган, ашказаны антрумы һәм ректум, һәм аркылы диаметры ≤ 3,5 см, STER өстенлекле булырга мөмкин. дәвалау ысулы.

STER - перораль эндоскопик үзофагаль сфинтеротомия (POEM) нигезендә эшләнгән яңа технология һәм ESD технологиясенең киңәюе.нология.SMT дәвалау өчен STER блок резекция дәрәҗәсе 84,9% - 97,59% ка җитә.

Эндоскопик тулы калынлыкион, EFTR: Бу тоннель булдыру кыен булган яки шешнең максималь аркылы диаметры .53,5 см булган һәм STER өчен яраксыз булган SMT өчен кулланылырга мөмкин.Әгәр дә шеш куе кызыл мембрана астында чыкса яки куышның чит өлешендә үссә, һәм шеш операция вакытында сероза катламына нык бәйләнгән булса һәм аны аерып булмый икән, аны кулланырга мөмкин.EFTR эндоскопик дәвалауны башкара.

Перфорацияне дөрес тегүEFTRдан соң сайт - EFTR уңышының ачкычы.Шешнең кабатлану куркынычын төгәл бәяләү һәм шеш таралу куркынычын киметү өчен, EFTR вакытында резекцияләнгән шеш үрнәген кисәргә һәм чыгарырга киңәш ителми.Әгәр дә шешне кисәкләргә чыгарырга кирәк икән, шеш орлыгы һәм таралу куркынычын киметү өчен, тишекне башта төзәтергә кирәк.Кайбер тегү ысулларына түбәндәгеләр керә: металл клип сутурасы, сорау-клип сутурасы, оменталь пачка тегү техникасы, металл клип белән кушылган нейлон арканның "капчык капчык сутурасы" ысулы, металл клипны ябу системасы (клип кысаларында, OTSC) OverStitch сутурасы һәм башкалар Ашказаны-эчәк җәрәхәтләрен төзәтү һәм кан китү белән эш итү өчен яңа технологияләр һ.б.

(5) Операциядән соң катлауланулар

Операциядән кан китү: пациентның гемоглобинының 20 г / Лдан кимүенә китергән кан.
Зур операциядән кан китү өчен,Зур кан тамырларын фаш итү һәм канны туктату өчен электрокоагуляцияне җиңеләйтү өчен операция вакытында җитәрлек субмукозал инъекциясе ясалырга тиеш.Операциядән кан җибәрү төрле кисү пычаклары, гемостатик форпресслар яки металл клиплар, һәм диссекция процессында табылган кан тамырларының профилактик гемостазы белән дәваланырга мөмкин.

Операциядән соң кан китү: Операциядән соң кан китү, кан, мелена яки табуреткадагы кан кебек күренә.Авыр очракларда геморрагик шок булырга мөмкин.Бу күбесенчә операциядән соң 1 атна эчендә була, ләкин операциядән соң 2 - 4 атна булырга мөмкин.

Операциядән соң кан китү еш бәйлеОперациядән соң начар кан басымын контрольдә тоту, калдык кан тамырларының ашказаны кислотасы коррозиясе кебек факторлар.Моннан тыш, операциядән соң кан китү авыруның урнашуы белән дә бәйле, һәм ашказаны антрумында һәм түбән ректумда еш очрый.

Соңга калган тишелеш: Гадәттә карынның таралуы, карын авыртуының көчәюе, перитонит билгеләре, кызышу, имидж экспертизасы газның туплануын яки газ белән чагыштырганда артуын күрсәтә.

Бу күбесенчә яраларны начар тегү, артык электрокоагуляция, әйләнергә бик иртә тору, артык колак ашау, кан шикәрен начар контрольдә тоту, ашказаны кислотасы яраларын эрозияләү кебек факторлар белән бәйле.а.Әгәр дә яра зур яки тирән булса яки яраның фисы булсаышанычлы үзгәрешләр, караватның ял итү вакыты һәм ураза вакыты тиешенчә озайтылырга һәм операциядән соң ашказаны-эчәк декомпрессиясе ясалырга тиеш (ашказаны-эчәк тракты операциясеннән соң пациентлар анал канал дренажы булырга тиеш);б.Диабетик пациентлар кан шикәрен катгый контрольдә тотарга тиеш;кечкенә тишекләр һәм йомшак торак һәм карын инфекцияләре булганнарга ураза, инфекциягә каршы, кислотаны кысу кебек дәвалау ысуллары бирелергә тиеш;в.Эфузия булган кешеләр өчен күкрәкнең ябык дренажы һәм карын тишүе башкарылырга мөмкин, шома дренажны саклап калу өчен трубалар урнаштырылырга тиеш;г.Консерватив дәвалаудан соң инфекция локальләштерелмәсә яки каты торакоабдоминаль инфекция белән кушылса, мөмкин кадәр тизрәк хирургик лапароскопия ясарга, тишекне ремонтлау һәм карын дренажын үткәрергә кирәк.

Газ белән бәйле кыенлыклар: субкута кертепяңа амфизема, пневомедиастин, пневмоторакс һәм пневмоперитон.

Операция эчендәге тере тере амфизема (биттә, муенда, күкрәк стенасында һәм скротумда амфизема рәвешендә күрсәтелә) һәм урта пневофизема (лар)эпиглотти савыты гастроскопия вакытында табылырга мөмкин) гадәттә махсус дәвалануны таләп итми, һәм амфизема гадәттә үзеннән-үзе хәл ителәчәк.

Каты пневмоторакс барлыкка килә dоперация ясарга өндәү [операция вакытында һава юллары басымы 20 ммГгтан артып китә

(1mmHg = 0.133kPa), SpO2 <90%, күкрәк рентгены белән расланган], операция еш күкрәк ябылганнан соң дәвам итә ала.inage.

Операция вакытында пневмоперитон белән авыручылар өчен пневмоперитон энәсен кулланыгыз, Макфарланд ноктасын тишү өчен.карынның уң аскы өлешендә һаваны сүндерергә, һәм тешү энәсен операция ахырына кадәр калдырырга, һәм ачык газ чыкмаганын раслагач, аны чыгарырга.

Ашказаны-эчәк фистуласы: Эндоскопик хирургия аркасында ашкайнату сыеклыгы күкрәккә яки карын куышлыгына агып чыга.
Эзофагаль медиастиналь фистулалар һәм үзофаготорак фистулалар еш очрый.Фистула барлыкка килгәч, күкрәктә ябык дренаж үткәрегезшома дренажда һәм тиешле туклану ярдәме күрсәтәләр.Кирәк булса, металл клиплар һәм төрле ябу җайланмалары кулланылырга мөмкин, яисә тулы каплау эшкәртелә ала.Блоклау өчен стентлар һәм башка ысуллар кулланылафистула.Авыр очраклар тиз хирургик интервенция таләп итә.

3.Постоператив идарә итү (fолл-up)

(1) Яхшы тән җәрәхәтләре:Патология сЛипома һәм лейомиома кебек яхшы тән җәрәхәтләре мәҗбүри регуляр рәвештә таләп ителми.

(2) СМТ ямансызкырмыска потенциалы:Мәсәлән, 2 см ректаль, һәм урта һәм югары куркынычлы GIST, тулы сәхнәләштерелергә һәм өстәмә дәвалау (хирургия, химорадиотерапия, максатчан терапия) каралырга тиеш.дәвалау).План формалаштыру күп дисциплинар консультациягә һәм индивидуаль нигездә булырга тиеш.

(3) СМТның начар зарарлы потенциалы:Мәсәлән, аз рисклы GIST EUS белән бәяләнергә яки дәваланганнан соң 6-12 ай саен сурәтләнергә, аннары клиник күрсәтмәләр буенча эшкәртелергә тиеш.

(4) Урта һәм югары яман потенциалы булган SMT:Әгәр дә операциядән соң патология 3 типтагы ашказаны NET, озынлыгы 2 см булган колоректаль NET, һәм урта һәм югары куркынычлы GIST раслый икән, тулы сәхнәләштерелергә һәм өстәмә дәвалау чаралары (хирургия, химорадиотерапия, максатчан терапия) каралырга тиеш.дәвалау).План формалаштыру нигездә булырга тиеш[безнең турында 0118.docx] күп дисциплинар консультация һәм индивидуаль нигездә.