Ашкайнату трактының лайла асты шешләрен эндоскопик дәвалау: бер мәкаләдә 3 төп фикер кыскача сурәтләнгән

Ашкайнату трактының лайла асты шешләре (СМТ) - мускул лайласыннан, лайла асты яки мускул проприясыннан килеп чыккан күтәрелгән җәрәхәтләр, һәм шулай ук ​​экстралюминаль җәрәхәтләр дә булырга мөмкин. Медицина технологияләре үсеше белән, традицион хирургик дәвалау ысуллары әкренләп минималь инвазив дәвалау чорына керде, мәсәлән, lапароскопик хирургия һәм робот хирургиясе. Ләкин клиник практикада "хирургия" барлык пациентлар өчен дә яраклы түгел икәнлеге ачыклана. Соңгы елларда эндоскопик дәвалауның әһәмияте әкренләп игътибар җәлеп итә башлады. Кытай белгечләренең SMT эндоскопик диагностикасы һәм дәвалавы буенча консенсусының соңгы версиясе басылып чыкты. Бу мәкаләдә тиешле белемнәр кыскача өйрәнеләчәк.

1.SMT эпидемия характерыристик

(1) SM очракларыАшкайнату трактының төрле өлешләрендә Т тигез түгел, һәм ашказаны - СМТ өчен иң еш очрый торган урын.

Төрле авыруларның ешлыгыАшкайнату трактының кайбер өлешләре тигез түгел, ашкайнату трактының өске өлеше күбрәк очрый. Аларның 2/3 өлеше ашказанында, аннары ашказанында, уникеилле эчәктә һәм юан эчәктә урнашкан.

(2) ГистопатологикSMT төрләре катлаулы, ләкин SMTның күпчелеге яман шешләр, һәм аларның берничәсе генә яман шеш.

A.SMT юкны үз эченә алаn-неопластик җәрәхәтләр, мәсәлән, эктопик ашказаны асты бизе тукымалары һәм неопластик җәрәхәтләр.

B. Неопластик җәрәхәтләр арасындас, ашказаны-эчәк лейомиомалары, липомалар, бруцелла аденомалары, гранулез күзәнәкле шешләр, шванномалар һәм гломус шешләре күбесенчә яман шешле, һәм 15% тан кимрәге тукыма буларак күренергә мөмкин.

C. Ашказаны-эчәк стромасыSMT'дагы шешләр (GIST) һәм нейроэндокрин шешләр (NET) билгеле бер яман шешләр, ләкин бу аларның зурлыгына, урнашуына һәм төренә бәйле.

D.SMT урнашуы бәйлеПатологик классификациягә: а. Лейомиома - ашказаны ...ашказаны асты бизе һәм эктопик ашказаны асты бизе иң еш очрый торганнары. Ашказаны асты бизе SMT арасында ГИСТ ешрак ашказаны төбендә һәм тәнендә очрый, лейомиома гадәттә кардиядә һәм тәннең өске өлешендә урнашкан, ә эктопик ашказаны асты бизе һәм эктопик ашказаны асты бизе иң еш очрый торганнары. Липомалар ашказаны антрумында ешрак очрый; в. Липомалар һәм кисталар уникеилле эчәкнең аска төшүче һәм чокырлы өлешләрендә ешрак очрый; г. Аскы ашказаны-эчәк тракты SMTсында липомалар юан эчәктә, ә NETлар туры эчәктә өстенлек итә.

(3) КТ һәм МРТ кулланып, шешләрне бәяләгез, дәвалагыз һәм бәяләгез. Яман шешле дип шикләнелгән яки зур шешләре булган (озын) SMTлар өчендиаметры > 2 см), КТ һәм МРТ киңәш ителә.

Башка визуализация ысуллары, шул исәптән КТ һәм МРТ, SMT диагнозын кую өчен дә зур әһәмияткә ия. Алар шеш барлыкка килү урынын, үсеш схемасын, җәрәхәт зурлыгын, формасын, лобулация булу-булмавын, тыгызлыгын, бер төрлелеген, көчәю дәрәҗәсен һәм чик контурын һ.б. турыдан-туры күрсәтә ала, шулай ук ​​калынлык дәрәҗәсен ачыклый ала.ашказаны-эчәк стенасының ныгытылуы. Иң мөһиме, бу визуализация тикшерүләре зарарлануның күрше структураларына инвазия булу-булмавын һәм тирә-юньдәге перитонеумда, лимфа төеннәрендә һәм башка органнарда метастазлар булу-булмавын ачыклый ала. Алар шешләрне клиник дәрәҗәдә бәяләү, дәвалау һәм фаразлау өчен төп ысул булып тора.

(4) Тукымалар үрнәге кабат алынмыйлипомалар, кисталар һәм эктопик ашказаны асты бизе кебек гадәти эндоскопия һәм EUS ярдәмендә ачыкланырга мөмкин булган яман булмаган SMTлар өчен тәкъдим ителә.

Яман шеш дип шикләнелгән җәрәхәтләр өчен яки гадәти эндоскопия һәм EUS ярдәмендә яман шешне бәяли алмаганда, EUS җитәкчелегендә нечкә энә белән аспирация/биопсия кулланырга мөмкин (эндоскопик УЗИ ярдәмендә нечкә нуль белән аспирация).Элек аспирациясе/биопсиясе, EUS-FNA/FNB), лайлалы тышча кисү биопсиясе (лайлалы тышча кисү ярдәмендәге биопсия, MIAB) һ.б. операциягә кадәрге патологик бәяләү өчен биопсия үрнәкләре алу. EUS-FNA чикләүләрен һәм аннан соңгы эндоскопик резекциягә йогынтысын исәпкә алып, эндоскопик хирургиягә хокуклы булганнар өчен, шешне тулысынча алып ташлау мөмкинлеген тәэмин итү шарты белән, өлгергән эндоскопик дәвалау технологиясе булган бүлекләрне тәҗрибәле эндоскопистлар дәвалый ала. Эндоскопист операциягә кадәрге патологик диагноз куймыйча, турыдан-туры эндоскопик резекция ясый.

Операция алдыннан патологик үрнәкләрне алуның теләсә нинди ысулы инвазив һәм лайлалы тышчага зыян китерә яки лайла асты тукымасына ябышуга китерә, шуның белән операциянең катлаулылыгын арттыра һәм, мөгаен, кан китү куркынычын арттыра,рацион һәм шеш таралуы. Шуңа күрә операциягә кадәр биопсия кирәк түгел. Кирәкле, бигрәк тә гадәти эндоскопия һәм EUS ярдәмендә ачыкланырга мөмкин булган SMTлар, мәсәлән, липомалар, кисталар һәм эктопик ашказаны асты бизе өчен, тукыма үрнәкләре алу кирәк түгел.

2.SMT эндоскопик дәвалауnt

(1) Дәвалау принциплары

Лимфа төеннәрендә метастаз булмаган яки лимфа төеннәрендә метастаз куркынычы бик түбән булган, эндоскопик ысуллар ярдәмендә тулысынча резекцияләнергә мөмкин булган, калдык һәм рецидив куркынычы түбән булган җәрәхәтләр, дәвалау кирәк булган очракта, эндоскопик резекция өчен яраклы. Шешне тулысынча алу калдык шешне һәм рецидив куркынычын минимальләштерә.Эндоскопик резекция вакытында шешсез дәвалау принцибы үтәлергә тиеш, һәм резекция вакытында шеш капсуласының бөтенлеге тәэмин ителергә тиеш.

(2) Күрсәтмәләр

i. Операциягә кадәрге тикшерү нәтиҗәсендә шикле яки биопсия патологиясе белән расланган яман шешләр, бигрәк тә ашказаны-эчәк авырулары шикле булганнарОперация алдыннан шешнең озынлыгы ≤2 см булган һәм рецидив һәм метастаз куркынычы түбән булган ST операциясе вакытында, һәм тулысынча резекция ясау мөмкинлеге белән, эндоскопик юл белән резекция ясалырга мөмкин; диаметры озын булган шешләр өчен. 2 см дан артык түбән куркынычлы ГИСТО шикле очракта, әгәр лимфа төеннәре яки ерак метастаз операция алдыннан бәяләүдән чыгарылган булса, шешне тулысынча резекцияләү мөмкинлеген тәэмин итү шарты белән, тәҗрибәле эндоскопистлар тарафыннан өлгергән эндоскопик дәвалау технологиясе булган бүлектә резекция ясалырга мөмкин.

ii. Симптоматик (мәсәлән, кан китү, юллар тыгылу) SMT.

iii. Операциягә кадәрге тикшерү нәтиҗәсендә шешләренең ямансыз дип шикләнелгән яки патология белән расланган, ләкин даими күзәтү астында була алмаган яки күзәтү чорында кыска вакыт эчендә шешләре зурая башлаган һәм көчле теләге булган пациентлар.эндоскопик дәвалау өчен.

(3) Каршы күрсәткечләр

i. Мине борчыган җәрәхәтләрне ачыклагызлимфа төеннәренә яки ерак урыннарга тәэсир итә.

ii. Ачык лимфа белән кайбер SMT өченnodeяки ерак метастазлар булганда, патологияне ачыклау өчен күпләп биопсия кирәк, моны чагыштырмача каршы күрсәткеч дип санарга мөмкин.

iii. Операциягә кадәр җентекле тикшерүдән соңбәяләү барышында гомуми хәлнең начар булуы һәм эндоскопик операция ясау мөмкин түгеллеге ачыклана.

Липома һәм ашказаны асты бизеннән тыш кебек яман шешләр, гадәттә, авырту, кан китү һәм юллар тыгылу кебек симптомнар китерми. S булгандаМТ эрозия, җәрәхәт рәвешендә күренә яки кыска вакыт эчендә тиз арта, аның яман шеш булу ихтималы арта.

(4) Резекция ысулын сайлауd

Эндоскопик резекция: өченӘгәр дә өслекле, операциягә кадәрге EUS һәм КТ тикшерүләре нәтиҗәсендә ачыкланганча, куышлыкка чыгып торган һәм берьюлы капкач белән тулысынча резекцияләнергә мөмкин булган SMT булса, эндоскопик капкач резекциясе кулланылырга мөмкин.

Эчке һәм чит ил тикшеренүләре аның өслек SMT <2 см булганда куркынычсыз һәм нәтиҗәле булуын раслады, кан китү куркынычы 4% тан 13% ка кадәр һәм тишелү белән.куркыныч 2% тан 70% ка кадәр.

Эндоскопик лайла асты казу, ЭСЭ: Озын диаметры ≥2 см булган SMTлар өчен яки операциягә кадәрге визуализация тикшерүләре, мәсәлән, ЭУС һәм КТ, моны расласаШеш куышлыкка чыгып торган очракта, ЭСЭ критик СМТларның эндоскопик җиң резекциясе өчен мөмкин.

ESE техник гадәтләргә иярәэндоскопик субмукозаль диссекция (ЭСД) һәм эндоскопик лайлалы резекция кулланыла, һәм шеш тирәсендәге түгәрәк "өстән ачыла торган" кисем ярдәмендә SMTны каплаган лайлалы катламны алып ташлый һәм шешне тулысынча ача. , шешнең бөтенлеген саклау, хирургиянең радикальлеген яхшырту һәм операция вакытында катлаулануларны киметү максатына ирешү өчен. 1,5 см дан кимрәк шешләр өчен 100% тулы резекция күрсәткеченә ирешергә мөмкин.

Субмукозаль туннельләү эндоскопик резекциясеион, STER: Ашказаны куышлыгындагы, ашказаны тәнәсенең кечерәк кәкрелегендәге, ашказаны антрумындагы һәм туры эчәктәге мускуллы проприядән килеп чыккан, туннельләр урнаштыру җиңел булган һәм аркылы диаметры ≤ 3,5 см булган SMT өчен STER өстенлекле дәвалау ысулы булырга мөмкин.

STER - авыз куышлыгы эндоскопик эзофагеаль сфинктеротомиясенә (POEM) нигезләнгән яңа технология һәм ESD технологиясенең киңәйтүе.технология. SMT дәвалавында STER-ның блоклы резекция күрсәткече 84,9% тан 97,59% ка кадәр җитә.

Эндоскопик тулы калынлыктагы резекцияion,EFTR: Аны туннель булдыру авыр булган яки шешнең максималь аркылы диаметры ≥3,5 см булган һәм STER өчен яраклы булмаган SMT өчен кулланырга мөмкин. Әгәр шеш шәмәхә кабык астыннан чыгып торса яки куышлыкның бер өлешеннән тыш үссә, һәм операция вакытында шеш сероз катламына нык ябышып, аны аерып булмый икән, аны кулланырга мөмкин. EFTR эндоскопик дәвалау үткәрә.

Перфорацияне дөрес тегүEFTRдан соңгы урын - EFTR уңышының ачкычы. Шешнең кабатлану куркынычын төгәл бәяләү һәм шеш таралу куркынычын киметү өчен, EFTR вакытында резекцияләнгән шеш үрнәген кисеп алу киңәш ителми. Әгәр шешне кисәкләргә бүлеп алырга кирәк булса, шешнең үсү һәм таралу куркынычын киметү өчен башта тишекне төзәтергә кирәк. Кайбер тегү ысулларына түбәндәгеләр керә: металл кыскычлы тегү, суыргыч-кыскачлы тегү, оменталь ямаулы тегү техникасы, металл кыскыч белән берләштерелгән нейлон арканның "капчыклы тегү" ысулы, металл кыскычны ябу системасы (операцион клип, OTSC), OverStitch тегүе һәм ашказаны-эчәк юлындагы җәрәхәтләрне төзәтү һәм кан китү белән көрәшү өчен башка яңа технологияләр һ.б.

(5) Операциядән соңгы өзлегүләр

Операция вакытында кан китү: Пациентның гемоглобинын 20 г/л дан артыкка төшерә торган кан китү.
Операция вакытында көчле кан китүне булдырмас өчен,Операция вакытында зуррак кан тамырларын ачу һәм кан китүне туктату өчен электрокоагуляцияне җиңеләйтү өчен җитәрлек күләмдә лайла асты инъекциясе ясалырга тиеш. Операция вакытында кан китүне төрле кисү пычаклары, гемостатик кыскычлар яки металл кыскычлар белән дәваларга, һәм кисү процессында табылган ачык кан тамырларын профилактик гемостазлауга мөмкин.

Операциядән соңгы кан китү: Операциядән соңгы кан китү кан, мелена яки тизәктә кан косу белән күренә. Авыр очракларда геморрагик шок барлыкка килергә мөмкин. Ул, нигездә, операциядән соң 1 атна эчендә барлыкка килә, ләкин операциядән соң 2-4 атнадан соң да барлыкка килергә мөмкин.

Операциядән соңгы кан китү еш кына түбәндәгеләр белән бәйлеоперациядән соңгы кан басымын начар контрольдә тоту һәм калдык кан тамырларының ашказаны кислотасы белән коррозиясе кебек факторлар. Моннан тыш, операциядән соңгы кан китү дә авыруның урнашуы белән бәйле һәм ашказаны антрумында һәм түбән туры эчәктә ешрак очрый.

Кичектерелгән тишелү: Гадәттә корсак киңәюе, корсак авыртуының көчәюе, перитонит билгеләре, температура һәм томография тикшерүе газ туплануын яки элеккегә караганда газ туплануның артуын күрсәтә.

Бу, нигездә, яраларны начар тегү, артык электрокоагуляция, хәрәкәтләнер өчен бик иртә тору, артык иртә ашау, кан шикәрен контрольдә тотуның начар булуы һәм ашказаны кислотасы белән яраларның эрозиясе кебек факторлар белән бәйле. а. Әгәр яра зур яки тирән булса, яисә ярада ярыклар булсаШулай ук ​​үзгәрешләр кертелгәндә, ятак вакытын һәм ач тору вакытын тиешенчә озайтырга һәм операциядән соң ашказаны-эчәк декомпрессиясен үткәрергә кирәк (ашказаны-эчәк трактының аскы өлешенә операция ясаган пациентларга аналь каналларны дренажлау кирәк); б. Диабет белән авыручылар кан шикәрен катгый контрольдә тотарга тиеш; кечкенә тишелүләр һәм җиңел күкрәк һәм корсак инфекцияләре булган кешеләргә ач тору, инфекциягә каршы һәм кислотаны басу кебек дәвалау чаралары күрсәтелергә тиеш; в. Эффузия булган кешеләр өчен күкрәкне ябык дренажлау һәм корсак пункциясе ясалырга мөмкин. Дренажны шома тоту өчен трубалар урнаштырылырга тиеш; г. Әгәр инфекция консерватив дәвалаудан соң локализацияләнмәсә яки каты торакоабдоминаль инфекция белән берләштерелсә, мөмкин кадәр тизрәк хирургик лапароскопия үткәрелергә, шулай ук ​​тишелүне төзәтү һәм корсакны дренажлау үткәрелергә тиеш.

Газ белән бәйле өзлегүләр: шул исәптән тире астынеус эмфиземасы, пневмомедиастинум, пневмоторакс һәм пневмоперитонеум.

Операция вакытында тире асты эмфиземасы (биттә, муенда, күкрәк читлегендә һәм умырткалыкта эмфизема буларак күрсәтелә) һәм медиастиналь пневмофизема (лар)Эпиглоттисның тешләнүен гастроскопия вакытында ачыкларга мөмкин) гадәттә махсус дәвалау таләп ителми, һәм эмфизема гадәттә үзеннән-үзе бетә.

Каты пневмоторакс барлыкка киләоперация вакытында сулыш юлларындагы басым 20 мм.рт.ст. артып китә [операция вакытында сулыш юлларындагы басым 20 мм.рт.ст. артып китә]

(1мм.т.б.=0.133кПа), SpO2<90%, ашыгыч рәвештә карават янында ясалган күкрәк рентгенографиясе белән расланган], операцияне еш кына ябык күкрәк драгыннан соң дәвам итәргә мөмкин.яшь

Операция вакытында ачык пневмоперитонеум булган пациентлар өчен, Макфарланд ноктасын тишеп алу өчен пневмоперитонеум энәсен кулланыгыз.һаваны чыгару өчен уң аскы корсак өлешенә терәгез һәм операция ахырына кадәр тишеп алу энәсен шунда калдырыгыз, аннары ачык газ чыкмаганлыгына инангач, аны алыгыз.

Ашкайнату-эчәк фистулалары: Эндоскопик хирургия нәтиҗәсендә барлыкка килгән ашкайнату сыекчасы агып чыгу аша күкрәк яки корсак куышлыгына ага.
Ашказаны уртасы фистулалары һәм эзофаготоракаль фистулалар еш очрый. Фистула барлыкка килгәч, аны саклап калу өчен күкрәк куышлыгын ябык рәвештә дренажлагыз.шома дренажны тәэмин итә һәм җитәрлек туклыклы ярдәм күрсәтә. Кирәк булса, металл кыскычлар һәм төрле ябучы җайланмалар кулланырга, яисә тулы каплауны кабат эшкәртергә мөмкин. Стентлар һәм башка ысуллар ярдәмендә тыгынны ябарга мөмкин.фистула. Авыр очракларда тиз арада хирургик ярдәм кирәк.

3. Операциядән соңгы дәвалау (fалсу-түбән)

(1) Яхшы булмаган җәрәхәтләр:Патологиялипома һәм лейомиома кебек яман булмаган җәрәхәтләрнең мәҗбүри даими күзәтүне таләп итмәвен күрсәтә.

(2) Зыянлы булмаган SMTкырмыска потенциалы:Мәсәлән, ректаль NET 2 см, һәм урта һәм югары куркынычлы ГИСТО, тулы стадия үткәрелергә һәм өстәмә дәвалау (хирургик операция, химиотерапия, максатчан терапия) турында җитди уйланылырга тиеш. Планны формалаштыру күп тармаклы консультацияләргә һәм шәхси нигездә төзелергә тиеш.

(3) Яман яман шешү мөмкинлеге түбән булган SMT:Мәсәлән, түбән куркынычлы ГИСТОны дәвалаудан соң һәр 6-12 ай саен EUS яки томография ярдәмендә бәяләргә, аннары клиник күрсәтмәләр буенча дәваларга кирәк.

(4) Уртача һәм югары яман шешүчәнлек потенциалы булган SMT:Әгәр операциядән соңгы патология 3 нче типтагы ашказаны NET, 2 см дан артык озынлыктагы колоректаль NET һәм урта һәм югары куркынычлы ГИСТО расласа, тулы стадия үткәрелергә һәм өстәмә дәвалау (хирургик операция, химиотерапия, максатчан терапия) турында җитди уйланылырга тиеш. Планны формалаштыру нигезләнергә тиеш.[безнең турында 0118.docx]күп дисциплинар консультация һәм шәхси нигездә.